口吃的國內外治療與研究回顧

　　通暢的語言表達能力是現代社會生活對人的基本要求。口吃（Stuttering）患者在言語交流中發生困難，輕者給日常生活帶來不便，重者影響就業、婚姻。患者時刻為口吃所困擾，甚至與外界隔絕，亟需得到關心和良好的治療。

一、口吃的特點與流行病學
　　口吃可發生於任何年齡，大多起病於3-6歲間。男女孩發病率之比為3：1，隨年齡增大男女比例更高。國外報道口吃發病率保守的估計為0.5 %，國內調查某地區中小學生口吃患病率為0.468 %，國內外統計數據相近。照此推算我國約有600萬左右的口吃患者。口吃患者的直系親屬患病危險性較一般人群高3倍。單卵雙生子的口吃共同患病係數（0.77）高於同性別的異卵雙生子（0.32），顯示口吃受遺傳因素影響。但某些單卵雙生子並不同患口吃病，說明環境因素也很重要。
　　需要鑒別的是，正常人在某些情景下也會發生口吃，並不具有病理意義。兒童在言語發育過程中，會出現言語重複、拖音、感歎語和停頓現象，在長大成人的過程中可以自愈，易被誤認為口吃。如何將這類語言不流利現象與口吃患者區別開來是口吃矯治醫生和家長們關心的問題。有時很難鑒別，Boberg認為有三點可作為鑒別標準：1．部分詞語重複和拖音較頻繁。2．出現緊張與說話伴隨努力，如肌肉震顫、屏氣、喘氣、握拳、搖頭等。3．有意避開某些易引起口吃的詞語和說話場合，逐漸發展為對說話感到困窘和害怕。若符合以上條件，則極可能形成所謂慢性口吃（chronic stuttering），其自愈機會很小，需盡早診治。

二、口吃的原因
　　口吃的原因仍未確定，但國內外對於病因的研究已經取得了很大進展。普遍認為口吃不是聲道的缺陷，而是腦功能失調引起。目前主要有生理異常學說，國內還有心理障礙學說。
1．生理異常學說
　　早在半個多世紀前，Orton和Travis即推想口吃是由「大腦半球間聯繫異常」引起，「由於缺乏正常的言語機制在腦半球的偏側性，神經衝動不能適時達到雙側與發音有關的肌肉」，產生口吃。借助於近二十年來臨床與實驗神經心理分析技術的發展，許多研究大腦半球偏側性和半球間聯繫的實驗表明：口吃患者與正常人相比出現異常，表現在說話時兩側腦半球的局部腦血流以及電生理指標等有差異，在速轉實體鏡半野辨別測驗中出現視野差異。所有這些實驗均提示口吃患者的大腦半球間聯繫有異常，右側腦半球在說話時有過度活動現象。一種理論認為口吃患者的 SMA（輔助運動區，與口語有關）一般位於左大腦半球，較為脆弱，易受外來神經活動干擾；右大腦半球的過度活動可干擾SMA區的正常活動，使其信號不能適時到達雙側有關發音的肌肉，引起口吃。這也解釋了負性情感（如對說話的焦慮和恐懼）對口吃的影響。
口吃具有遺傳傾向，這一事實加強了生理異常學說的地位。
2．環境壓力學說
　　W．Johnson等曾提出口吃是正常兒童受到過重的外界壓力，尤其是對語言技能上的過高要求而引起。即病因不在患兒本身，而在於其父母或周圍人們的苛求和壓力。然而，環境壓力雖能加重口吃程度，沒有足夠的證據證明它是口吃的原因。只有在具有口吃傾向的人中間，環境因素才會發生作用。
3. 心理障礙學說
　　大多數口吃患者有一些共同的特點，當口吃患者自己對自己說話時不發生或很少發生口吃，而與陌生人、領導或異性等說話時口吃加重，這說明口吃的發生或嚴重程度與患者的心理狀態有密切關係。我國的專業口吃矯治醫師大多是原患口吃病的矯治成功者，他們對口吃患者的心理狀態有深切體會。張景暉認為：如果口吃單純是生理缺陷，就不可能在某種情景下（如與陌生人交談）一定發作，而在某種情景下（如自言自語）一定不發作。究其根源，其主要原因與患者的心理狀態密切有關。因此張景暉提出口吃與口吃病是兩個不同的概念。口吃本身不具有病理意義，大多數人在一生中，在某種情景下，或多或少都會發生一些口吃，口吃是正常的生理現象。唯有產生了心理障礙才是真正患上了口吃病。一般人並不注意自己說話有否口吃，即使注意了也毫不介意。而在氣質或性格上具有某些傾向（如求全欲）的人，易於對自己的口吃產生厭惡及恐懼心理。在心理障礙的自我折騰中，口吃現象不斷增多、加重，反過來引起更重的心理障礙。口吃病患者就這樣陷入惡性循環的深淵而不能自拔。心理障礙學說很好地解釋了口吃的許多特點，解除心理障礙的治療對口吃病有效。
此外，還有人格缺陷說和不良習慣說等。

三、口吃的治療
　　根據對口吃病因的認識，國內外學者建立了許多口吃矯治方法，大致可分為言語訓練、消除心理障礙和其他療法。
1．言語訓練
　　國外的方法類似於我國的發音法，包括放慢語速、誘導發音、輕柔髮音、運用氣流以及形成說話的節律和韻律等技術。在診室中先指導患者以很慢的速度說話（約50音節／分），掌握好以上發音技術，循序漸進最後過度到接近正常語速。在特別困難的患者，還可借助語音延遲反饋器（DAF）幫助其達到極慢語速，從而能流暢地說話。DAF並非必須的儀器，它的作用僅限於盡快幫助患者減慢語速。 言語訓練是矯治口吃的重要方法。口吃患者長期來形成了一種很壞的說話習慣——急、快、猛、重，這種說話方式容易導致口吃。改變了說話方式後，可以部分或暫時減少口吃現象。雖然發音法未能解決心理障礙問題，有其局限性，但確是一個可行的治標的輔助療法。
2．克服心理障礙
　　國內外學者都發現口吃患者存有對口吃的恐懼心理，表現為逃避與外界的言語交流，嚴重時與外界隔絕。心理障礙的加重使口吃症狀進一步惡化，反過來更加深心理障礙，惡性循環的結果使口吃病變得根深蒂固。Sheehan認為如果在治療中片面追求減少口吃數量，而不注意消除口吃患者的恐懼心理和逃避行為，只會減少其痊癒的機會。在治療其間，安排患者間進行課堂討論，強調講話出現口吃並不是失敗，勇於開口說話是邁向成功的起點。要敢於在易引起口吃的環境中講話。張景暉認為；根治口吃病的著眼點應放在心理障礙的破除上。口吃病的病根在於「一個字也不能口吃」的主觀願望，不徹底摧毀這個錯誤的強烈的願望，一切努力都是徒勞的。欲消除心理障礙，必須無條件地允許口吃。心理障礙消除後，因心理因素而導致的口吃現象自會逐漸消失。其原理類似於日本的森田心理療法。
3．其他療法
　　生物反饋——鬆弛療法：根據生物反饋原理使患者身心鬆弛，可減少口吃。據報道在診室環境中有較好療效。
　　藥物療法；氟?啶醇被認為是治療口吃的有效藥物，但副作用較大。最近有人報道氯丙咪?（三環類抗抑鬱藥，有較強的5-羥色胺回收阻滯作用）口服，可使口吃嚴重程度明顯下降。國內曾有人用硫酸鎂靜滴治療口吃有一定療效。
4．轉換和維持治療
　　口吃患者經治療獲初步改善後，應將所學技巧轉換到日常生活中去，尤其要應用到易引起口吃的環境中。一般通過循序漸進的方式來實現轉換。要不斷與逃避行為作鬥爭，樹立積極的態度，避免復發，最終獲得痊癒。
國外學者報道近年的新進展是強調長期隨訪。矯治口吃是一個長期的康復過程，經常得到醫生的指點對於提高治癒率、避免復發都是有益的。

四、療效的評價
　　國外學者在評價療效時，採用在一定語速下，口吃的音節占總音節數的百分率（％）作為指標，其結果有一定的客觀性，便於統計和總結療效。國內學術刊物中有關口吃的文章不多，數據翔實、說服力強的療效總結報告更為鮮見。國內口吃矯治工作者如能加強這方面的工作，必能促進國際間的交流和溝通。
大量證據表明，口吃療法在近二十年來有了明顯改進，提高了遠期療效。
但Craig等報道口吃的遠期復發率很高，說明現有療法有待進一步完善和發展。

五、結語
　　口吃絕非不治之症。即便是嚴重的所謂頑固性口吃患者，當他們獨處時，能以正常方式說話而沒有或很少發生口吃。這一事實說明口吃患者具有以正常方式說話的潛力。一些口吃矯治專家原本是嚴重的口吃患者，他們的成功經歷表明：經過適當的訓練和心理調節，口吃患者可以具有正常的語言能力，能勝任各種職業，包括對言語技能要求較高的工作。我國的口吃矯治方法和理論有其特色，應加強國際交流。筆者認為心理障礙學說和生理異常學說是關於口吃病因的兩個重要學說，如果能將這兩個看似對立的學說統一起來，吸收其合理成份，形成新的理論，可能帶來口吃矯治研究的重大突破。